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ESSAY

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Wilhelm Vossenkuhl:
Vossenkuhl: Ein ungelöstes Problem bei der Verteilung von Spenderorganen

Das Spenderproblem

Immer mehr Menschen leiden an Organversagen, werden z. B. Dialysepatienten oder benötigen irgendwann eine Spenderniere. Andere können ohne ein Spenderherz, eine gespendete Lunge oder Leber nicht weiter leben. Es herrscht aber zumindest in der Bundesrepublik ein großer Mangel an Spenderorganen. Hunderte Patientinnen und Patienten sterben jährlich, weil hierzulande nicht genügend Spenderorgane zur Verfügung stehen. Das Knappheitsproblem könnte wahrscheinlich gelöst werden, wenn bei uns ähnlich wie in Österreich jede erwachsene Person als Spenderin oder Spender gelten würde, die sich nicht dagegen ausgesprochen hat (sog. Widerspruchslösung). Stattdessen werden bei uns nur diejenigen zu Spendern, die sich ausdrücklich für eine Organentnahme nach ihrem Tod ausgesprochen haben (sog. Zustimmungslösung).

Es gibt gute Gründe, die für und gegen jede dieser beiden Lösungen des Knappheitsproblems sprechen. Es geht mir hier aber nicht um diese Lösungen und deren Modifikationen. Das Knappheitsproblem in Deutschland wäre lösbar, wenn der Gesetzgeber es wollte. Die Führerscheinprüfung wäre z. B. ein geeigneter Zeitpunkt, die Frage nach der Spendenbereitschaft zu stellen. Das Problem, das nach dem der Knappheit auftritt, das Verteilungsproblem, ist dagegen nicht ohne weiteres lösbar, selbst dann nicht, wenn es keine Knappheit gäbe; wenn es keine Knappheit gibt, fällt das Problem allerdings nicht mehr auf. Der Grund für diese Schwierigkeit ist, dass die Verteilung von Spenderorganen im Kern ein Moraldilemma enthält, also ein Problem, das mit ethischen Kriterien allein nicht lösbar ist.
Ein ethisches Dilemma

Die Frage, welche von zwei oder mehr gleich bedürftigen Personen als erste – oder überhaupt im Fall der Knappheit – ein Spenderorgan erhalten soll, ist aus dem Grund mit ethischen Kriterien allein nicht lösbar, weil die Ansprüche aller Patienten auf den Schutz ihres Lebens gleich sind und unter Knappheitsbedingungen nicht ungleich werden. Gleichheit und Lebensschutz sind im Prinzip des gleichen Lebensschutzes für alle Patientinnen und Patienten verbunden. Ein ethisches Kriterium, das höher zu gewichten wäre als diese Verbindung von Gleichheitsgrundsatz und Lebensschutz, steht – so die begründete Vermutung – nicht zur Verfügung. Wenn nun, wie im Fall der Knappheit von Spenderorganen, die moralischen Ansprüche der Patienten gleich sind, aber aus kontingenten Gründen nicht gleich behandelt werden können, entsteht neben dem gesundheitlichen ein ethisches Problem. Beide Probleme verschwinden nicht einfach, weil nur der Anspruch eines einzigen Patienten erfüllt werden kann. Alle Patienten, die das Nachsehen haben, hoffen natürlich auf spätere Chancen. Deswegen beklagen sie sich nicht, dass sie trotz ihres gleichen Anspruchs ungleich behandelt wurden. Vielleicht gibt es aber, anders als ich eben vermutete, ein ethisches Kriterium, das höher zu gewichten ist als Gleichheit und Lebensschutz zusammen. Dies gilt es zunächst zu prüfen.

Wie ist es überhaupt möglich, gleiche Ansprüche ungleich zu behandeln, ohne damit gegen legitime Ansprüche derer, die nicht berücksichtigt werden, zu verstoßen? Es ist hier nicht der Ort, über die theoretisch reizvolle Frage nachzudenken, ob es überhaupt ethische Dilemmata gibt, wie sie beschrieben und evtl. gelöst werden können. Viele meinen, es gebe solche Konflikte nur auf den ersten Blick, nicht aber bei genauerem, kritischem Hinsehen. Dann würden sie sich auflösen, je mehr man in die Einzelheiten ginge. Wer so denkt, glaubt auch, dass am Ende schon klar werde, wer von zwei oder mehr Patienten das verfügbare Organ bekommen solle. Richtig an dieser Ansicht ist, dass Konflikte dieser Art z. B. mit Hilfe medizinischer Kriterien (Übereinstimmung der Blutgruppe, Gewebeverträglichkeit etc.) so beschrieben werden können, dass die moralische Gleichheit der Ansprüche relativiert und gestuft erscheint. Keine zwei Patientinnen oder Patienten sind medizinisch gesehen identisch. Man kann eine Ungleichheit der Ansprüche auf ein Spenderorgan leicht aus der medizinischen und biophysischen Ungleichheit der Patienten herleiten, weil deren Alter, Gesundheitszustand, Blutgruppe, genetische Disposition, Lebensführung, Lebensqualität, Lebensaussichten etc. genügend Unterschiede hergeben, die man in die offiziellen medizinischen Kriterien diagnostisch „einbauen“ kann. Dies gilt selbst für zwei Patienten oder Patientinnen, deren Blutgruppe, Organverträglichkeit, Alter, Lebensaussichten etc. sehr ähnlich sind. Man darf nicht übersehen, dass es immer Ärzte sind, die ihre Patienten diagnostizieren und ihre Bedürftigkeit, ihre Lebensaussichten etc. auf dem Hintergrund ihres jeweiligen Gesamtbildes beurteilen. Es ist das eine, Diskriminierungen durch das Alter und die Lebensführung eines Patienten rechtlich auszuschließen und ein anderes, diese Merkmale nicht zu sehen und nicht weiter zu beachten, obwohl sie nicht beachtet werden dürfen.

Wann dürfen gleiche Ansprüche ungleich behandelt werden?

Ist mit einer wissenschaftlich ermittelten Ungleichheit nicht das Problem, wie es möglich ist, gleiche Ansprüche ungleich zu behandeln, erledigt? Wenn normative Ansprüche wie derjenige auf Lebensschutz dadurch ungleich würden, dass die Personen, die sie haben, ungleich sind, wäre die verfassungsrechtlich garantierte Gleichheit vor dem Gesetz von vornherein ein Scheinanspruch; denn wir sind alle ungleich. Wenn die Schutzansprüche nicht nur scheinbar gleich sind, aber nicht gleich, sondern zeitlich gestaffelt oder für einzelne gar nicht realisiert werden können, muss die Frage geklärt werden, unter welchen Bedingungen gleiche Ansprüche ungleich behandelt werden dürfen. Gerechtfertigte Ungleichbehandlungen sind doch ohne Zweifel möglich. Tatsächlich kennen wir genügend Rechtfertigungen für eine ungleiche Behandlung gleicher Ansprüche. Jede Person hat z. B. den gleichen Anspruch, das öffentliche Straßennetz zu nutzen, aber nur wer einen Führerschein besitzt, darf auf den Straßen ein Auto steuern. Dies ist ein Beispiel für eine gerechtfertigte Ungleichheit, die der Gleichheit der Menschen nicht widerspricht. Die Fahrberechtigten sind als Nutzer des Straßennetzes zweifellos besser gestellt als die anderen. Gerechtfertigt ist diese Ungleichheit, weil der Führerschein als Nachweis der Befähigung gedacht ist, ein Auto so lenken zu können, dass niemand gefährdet wird. Die Gleichheit allgemeiner Ansprüche kann also eine Ungleichheit bestimmter Ansprüche ohne weiteres einschließen, wenn damit ein höherer normativer Anspruch, in diesem Fall die Sicherheit aller Verkehrsteilnehmer, erfüllt wird.

Warum soll die Verteilung von Spenderorganen nicht ähnlich zu regeln sein wie die Nutzung der Verkehrswege? Warum sollen nicht diejenigen, die durch den medizinischen Nachweis ihrer Ungleichheit eine Art medizinischer Lizenz auf Hilfe besitzen, besser gestellt werden und – entweder früher als die anderen oder als einzige – ein Spenderorgan erhalten? Es fällt nicht schwer einzusehen, dass es allgemein regelbare Fälle von Ungleichbehandlungen gibt, die aufgrund höherer Ansprüche auf Gleichbehandlung gerechtfertigt sind. Der Anspruch auf Gleichbehandlung ist dann auf höherer Ebene erfüllt und bildet, wenn man so will, das rechtfertigende Dach für die Ungleichbehandlung. Ist die Verteilung von Spenderorganen ein Fall dieser Art gerechtfertigter Ungleichbehandlung? Nein. Zwei Gründe sprechen dagegen. Zum einen gibt es bei der Organverteilung keinen übergeordneten, höheren Anspruch, der – analog zur Verkehrssicherheit – rechtfertigen könnte, die einen Patienten besser zu stellen als die anderen. Nach der Organzuteilung sind allein nur die Ansprüche derer abgegolten, die ein Organ erhielten. Mit der Benachteiligung der anderen ist kein erkennbar höherer Anspruch gewahrt, der auch ihnen zugute käme. Zum anderen geht es im Fall der Organverteilung allgemein und nicht nur in dringlichen Fällen um den Lebensschutz. Für den Anspruch auf Lebensschutz, besser gesagt für den Anspruch weiter zu leben, gibt es keine Lizenz, die medizinisch oder anderweitig erworben werden könnte oder müsste. Das, was ich eben ‚medizinische Lizenz’ nannte, dient allein dem Lebensschutz des jeweiligen Organempfängers und hat keine übergeordnete normative Bedeutung.

Minimale medizinisch beschreibbare Unterschiede zwischen Patientinnen und Patienten können aber nur dann zur Grundlage einer Organzuteilung gemacht werden, wenn wir einen schweren Fehler in der ethischen Begründung in Kauf nehmen und die ethisch gerechtfertigten Ansprüche der Patienten, die tatsächlich gleich sind, ignorieren. Aus der Gleichheit dieser Ansprüche leitet sich nämlich die Gleichheit der Verpflichtungen ab, sowohl dem einen wie dem anderen Patienten das verfügbare Organ einzupflanzen. Und diese Gleichheit der Verpflichtungen können wir mit einer medizinisch oder sozial beschriebenen Ungleichheit der Patienten nicht aufheben. Die ethisch gerechtfertigten Ansprüche eines Patienten verschwinden auch nicht, wenn er aus Knappheitsgründen kein Spenderorgan bekommen konnte.

Der durch das Transplantationsgesetz beschriebene Rahmen der Organverteilung nimmt auf die ethisch gerechtfertigten Ansprüche der jeweils betroffenen Patienten keine Rücksicht, weil die Verteilung sonst möglicherweise in jedem einzelnen Fall zu einem Problem würde, das eigens ethisch gelöst werden müsste. Es gibt eine funktionierende, rechtlich gesicherte Praxis der Transplantation, die aber keine Rücksicht auf die gleichen Ansprüche aller Patienten nimmt, weil diese Ansprüche von Patientinnen und Patienten nicht eingeklagt werden. Zunächst, in einer ersten Annäherung, hat diese Praxis eine medizinische und ethische Plausibilität. Ethisch und medizinisch plausibel ist diese Praxis, weil es lebensgefährlich wäre, eine Gleichheit der Ansprüche von Patienten zu vertreten, deren medizinische Dispositionen wie Blutgruppe, Gewebeverträglichkeit etc. voneinander abweichen. Die Gleichheit der ethischen Ansprüche kann erst dann sinnvoll beachtet und gefordert werden, wenn die medizinischen Voraussetzungen einer erfolgreichen Transplantation erfüllt sind. Diese Voraussetzungen werden z. B. von Eurotransplant in Leiden zentral – für einige Mitteleuropäische Länder – erfasst und bei der Zuteilung der Organe an die Empfänger berücksichtigt. Bis zu diesem Punkt, also bis zur Klärung der Voraussetzungen eines medizinischen Eingriffs, ist die Transplantationspraxis ethisch nicht zu kritisieren.

Faktische Voraussetzungen entscheiden über den Anspruch

Wir berühren hier die für unser Problem sehr wichtige Frage, wie weit nämlich ethisch gerechtfertigte, moralische Ansprüche von nicht-moralischen Bedingungen – in diesem Fall medizinischen – abhängig sind. Es geht dabei nicht nur um das allgemeine Problem der Abhängigkeit des Normativen vom Faktischen, sondern darum, wie diese Abhängigkeit im Einzelnen zu verstehen ist. Diese zweite Frage ist die schwierigere, denn die besagte Abhängigkeit verändert zwar nicht den allgemeinen Gehalt normativer Ansprüche, bestimmt aber ihre Relevanz und damit auch den Rahmen, in dem Ansprüche konkret und berechtigt erhoben werden können. Auf ein Organ, dessen Spender eine andere Blutgruppe hat als derjenige, der dringend ein Spenderorgan benötigt, hat dieser potentielle Empfänger auch ethisch keinen Anspruch. Faktische Voraussetzungen dieser Art entscheiden darüber, ob normative Ansprüche relevant sind oder nicht. Damit hat sich das Problem der Organverteilung quantitativ verändert. Die Gleichheit aller lebensbedrohlich Erkrankten und auf ein Spenderorgan Hoffenden bezieht sich nach Anwendung der medizinischen Kriterien zahlenmäßig auf jeweils kleinere Gruppen. Es sind nicht mehr alle, die überhaupt ein bestimmtes Organ benötigen, sondern alle die, welche zu einer bestimmten Gruppe von Empfängern gehören, deren Voraussetzungen für den Empfang eines Organs hinreichend ähnlich sind. Haben wir damit nicht doch eine zumindest medizinisch gerechtfertigte Ungleichheit? Es scheint so. Die Frage ist aber, ob dies auch eine normativ gerechtfertigte Ungleichheit ist. Haben die Patienten aufgrund der medizinisch gerechtfertigten Ungleichheit auch ethisch ungleiche Ansprüche?

Eine ethisch unhaltbare Antwort

In der Praxis wird diese Frage implizit bejaht. Es ist aber leicht erkennbar, dass diese Antwort falsch und ethisch unhaltbar ist. Nehmen wir auf dem eben beschriebenen Hintergrund an, die medizinischen Kriterien für eine erfolgreiche Transplantation seien bei zwei, drei oder mehr Patienten erfüllt, dann hätten diese ähnlich gute Aussichten auf eine medizinisch erfolgreiche Transplantation. Wir vertrauen damit auf das von Eurotransplant in Leiden praktizierte Punkteverfahren. Nehmen wir weiter an, die Unterschiede der gewichteten Ansprüche dieser kleinen Gruppe von Patientinnen und Patienten seien wirklich minimal. Dann ist die Abhängigkeit der normativen Ansprüche von faktischen Voraussetzungen für diese kleine Gruppe erfüllt und beendet, und es gibt keinen Grund, die normativen Ansprüche jedes einzelnen Mitglieds dieser Gruppe als ungleich zu betrachten. Es gibt keine normativ gerechtfertigte Ungleichheit bei der Organverteilung für die medizinisch ähnlichen Fälle. Die ethische Gleichheit der Ansprüche der Patientinnen und Patienten nach Klärung der medizinischen Kriterien wird in der Praxis der Organverteilung ignoriert. Deswegen bedarf es unter der Voraussetzung, dass die medizinischen Kriterien einer erfolgreichen Transplantation bei einer Gruppe von Patienten erfüllt sind, einer zweiten Annäherung an das Problem der Organverteilung.

Erinnern wir uns, es gibt jenseits des Gleichheitsgebots und des Lebensschutzes kein höheres ethisches Kriterium, das aus gleichen normativen Ansprüchen ungleiche machen würde. Hätten wir ein solches Kriterium, würde es möglicherweise unter Bedingungen der Knappheit die Zuteilung von Spenderorganen regeln können. Was ist aber zu tun, wenn es kein Kriterium dieser Art gibt und die normativen Ansprüche auf Lebensschutz zumindest bei einer kleinen Gruppe von Patienten gleich sind? Ethisch nicht zu akzeptieren sind Indifferenz und Gleichgültigkeit diesem Problem gegenüber aus welchen Gründen auch immer. Eine Lösung des eben beschriebenen Problems müsste auf dem Punktesystem, das z. B. von Eurotransplant verwendet wird, aufbauen, praktikabel und akzeptabel sein. Wenn das Punktesystem die Grundlage bildet, kommt nur eine Verfahrenslösung des Verteilungsproblems in Frage. Denn das Punktesystem ist selbst schon eine Verfahrenslösung, die von Eurotransplant in Leiden mit Hilfe der Datenabgleichung, die der dortige Computer vornimmt, vollzogen wird.

Ein Lösungsvorschlag

Wie können aber die gleichen ethischen Ansprüche selbst einer kleinen Gruppe von Organempfängern in einem Entscheidungs-Verfahren überhaupt berücksichtigt werden? Denkbar ist ein Entscheidungsverfahren in Form einer Lotterie, welche die Gleichheit der normativen Ansprüche simuliert, indem sie die Lösung dem Zufall überlässt. Vorstellbar ist eine solche Nachahmung der Natur etwa als Ziehung einer farbigen Kugel aus einer Trommel, in der Kugeln mit unterschiedlichen Farben die Patientinnen und Patienten der kleinen Gruppe repräsentieren. Die Menge der Kugeln einer Farbe korrespondiert der Punktezahl einer Patientin oder eines Patienten. Für jeden der kleinen Patientengruppe mit einer ähnlichen Punktemenge würde dann eine entsprechende Menge von farbigen Kugeln in die Trommel gegeben. Nach hinreichender Durchmischung der Kugeln könnten ebenso viele Kugeln gezogen werden wie Patientinnen und Patienten an der Lotterie teilnehmen. Die- oder derjenige mit den meisten Kugeln würde das Organ erhalten.

Es mag auf den ersten Blick befremden, ein Lotterieverfahren zum einen als Simulation einer natürlichen und gleichzeitig ethisch gerechten Verteilung zu betrachten. Kann eine Lotterie wirklich modellhaft für die Lösung eines ethisch schwierigen Verteilungsproblems bemüht werden? Würden die Patientinnen und Patienten ein solches Verfahren überhaupt akzeptieren? Jede Patientin, die nach medizinischen Kriterien auf der Warteliste die höchste Punktezahl erreicht hat, wird der Ansicht sein, sie habe – aus wissenschaftlich objektiven Gründen – den größten Anspruch auf das eine verfügbare Organ, was immer aus den Ansprüchen der anderen wird. Ihr wird es nicht ohne weiteres einleuchten, dass sie ethisch gesehen keinen höheren Anspruch hat als der oder die anderen ihrer Gruppe. Das ist verständlich, ändert aber nichts an der normativen Tatsache, dass die Patienten jener kleinen Gruppe gleiche ethische Ansprüche auf Lebensschutz haben. Medizinische Kriterien allein können einen ethischen Anspruch nicht rechtfertigen, liegen ihm aber als Voraussetzungen der beschriebenen Art zugrunde. Eine Gruppe von Medizinerinnen und Medizinern, die im Rahmen einer Arbeitsgruppe des Münchner Kompetenz Zentrums Ethik (MKE) das Problem einer gerechten Organverteilung diskutierten, votierten sämtlich für das eben beschriebene Lotterieverfahren. Natürlich ist dies statistisch unerheblich, aber doch ein Hinweis auf ein ethisches Problembewusstsein, das sich mit medizinischen Kriterien allein nicht zufrieden gibt. Die Handhabung des Punktesystems wird nämlich von vielen Unklarheiten begleitet, etwa der, dass die Zahl der Privatpatienten, die von ihren Ärzten für eine Transplantation dringend empfohlen werden, 10% höher liegt als diejenige der Kassenpatienten. Natürlich lassen sich die Schwächen des Punktesystems nicht durch ein Lotterieverfahren am Ende des Verteilungsprozesses für Spenderorgane kompensieren. Es geht hier auch nicht darum, das Lotterieverfahren als einzig denkbare Alternative zu propagieren. Es ist aber an der Zeit, über die Frage nachzudenken, wie das ungelöste ethische Problem der Organverteilung praktisch gelöst werden kann. Die Voraussetzung dafür ist allerdings, dass das Problem überhaupt gesehen wird.


UNSER AUTOR:

Wilhelm Vossenkuhl ist Professor für Philosophie an der Universität München.

Von ihm und Stephan Sellmaier erschien zum Thema: „Moralische Ansprüche von Patienten und die Allokation von Spenderorganen“, in: Transplantation. Organgewinnung und -allokation, herausgegeben von Oduncu/Schroth/Vossenkuhl, 419 S., kt., € 24.90, 2003. Medizin-Ethik-Recht, Band 2, Vandenhoeck, Göttingen, 131-145.
















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