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PHILOSOPHISCHE PRAXIS

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Monika Wogrolly-Domej:
Philosophie im Klinikum - Über ein Grazer Projekt


Als ich vor einigen Jahren bei einem Forschungsprojekt einem bekannten Philosophieprofessor erklärte, mein Projektleiter Peter Strasser plane, mich an medizinische Pflegeeinheiten zu entsenden, reagierte er geradezu entsetzt und stellte mir seine Bibliothek zur Verfügung, unter dem Hinweis, eine Philosophin würde dort besser aufgehoben sein und habe in der klinischen Praxis nichts zu suchen.

Philosophie und Medizin bildeten nicht von jeher einen Widerspruch, sondern gehörten zusammen und ergänzten einander. Daran knüpft nicht nur Wilhelm Schmid als periodischer Klinikphilosoph in Affoltern bei Zürich an, sondern ebenso die Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie in Graz, von wo aus ich als Klinische Philosophin gleichermaßen zu Ärzten, Patienten, Pflegenden und Patientenangehörigen einen philosophischen Draht herzustellen bemüht bin.

Die von Gerhard F. Walter unterstützte Pilotstudie unter der Leitung von Walter Pieringer und in Kooperation mit Peter Kampits läuft seit Oktober 2005 und soll mit Dezember 2007 in ein interdisziplinäres Forschungsprojekt überleiten. Klinikinterne Kooperationen bestehen mit Herwig Holzer, Helmut Brussee, Robert Gasser sowie Maximilian Zach. Gemeinsam mit Pieringer und Holzer wurde im Mai 2007 das erste Jour fixe der Arbeitsgemeinschaft Philosophie in der Medizin abgehalten. Die ARGE PHILMED trifft sich ein Mal monatlich, um philosophische Fragen der Medizin praxisbezogen zu diskutieren.

Der theoretische Hintergrund der Pilotstudie

Bis zur zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts bildete die Philosophie einen nicht wegzudenkenden Bestandteil der Medizinerausbildung. Durch die Ersetzung des Philosophikums durch das Physikum konnte sich eine auf klinischen Befunden basierende objektorientierte naturwissenschaftliche gegenüber einer subjektorientierten humanistischen Medizin durchsetzen. Die Pilotstudie geht von der These aus, dass eine rein naturwissenschaftlich orientierte Organmedizin dem Menschen nicht gerecht werden könne und Ärzte keinen Sinn darin fänden, nur auf die Erhaltung des biologischen Lebens konzentriert zu sein, ohne Aspekte der Person und des Daseins mit seinen Sinn-, Wert- und Bedeutungsaspekten gerade beim Krank-Sein in Diagnosestellung und Behandlung einzubeziehen. Noch deutlicher als Forderung formuliert dies der 1915 geborene, in Baden bei Wien lebende Internist und Philosoph Karl Hermann Spitzy: Ein Arzt müsse immer auch Philosoph sein, und objektive Befunde allein würden nicht zur kreativen Erstellung und Erfassung des Krankheitsbildes ausreichen. Der gewünschte optimale Heilungserfolg könne allein durch ein subjektorientiertes dialogisches Arzt-Patienten-Verhältnis erreicht werden.

Die an unterschiedlichen medizinischen Stationen durchgeführte Pilotstudie zeigt, dass gerade Ärzte die aktuelle Situation in der Klinik kritisch bewerten, in der subjektive Momente auf Grund von systemimmanenten Vorgaben großteils untergehen, ausgeblendet oder überhört werden.

Die zunächst ausschließlich von Medizinhistorikern getragene europäische Diskussion rund um Konzepte, Axiome und Theorien der Medizin – insbesondere die Ansätze von Lain Entralgo, Heinrich Schipperges, Karl Rotschuh und Axel Bauer – erlebte ab den siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts im deutschen Sprachraum eine Renaissance durch praktizierende Ärzte. In Nachfolge Victor von Weizsäckers sind unter den Pionieren Dieter Wyss und Thure von Uexküll anzuführen. Wenngleich deren Überlegungen das Konzept einer Biopsychosozialen Medizin theoretisch fundierten und einen hohen Bekanntheitsgrad erlangten, blieb die konkrete Relevanz dieser Denkansätze im klinischen Alltag äußerst bescheiden. Einer der Gründe mag darin gelegen haben, dass sich an der damaligen Methodendiskussion Philosophen noch nicht beteiligt hatten. Erst mit dem Auftreten substanzieller Kritik an der so genannten Hightechmedizin und der Forderung nach bioethischen Grundlagen der Medizin erfolgte allmählich die Einbindung von Wissenschaftstheoretikern und Philosophen in den nationalen und internationalen Diskurs zu Fragen der Medizin.

Eine bedeutende philosophische Methodendiskussion wurde durch Rupert Lay entfacht und durch Rolf Vogt und Peter Hahn für die Medizin weiter geführt. In dem Zusammenhang fasste der Medizinhistoriker Axel Bauer die klassischen Konzepte der Medizin auf die geltenden vier Axiome der Medizin zusammen.

Der theoretische Ansatz einer komplexen Methodologie der Humanmedizin in einem 1988 von Peter Hahn entwickelten so genannten Methodenkreis bewirkte, dass prominente Vertreter der Pathologie wie Wilhelm Dörr, sowie Vertreter der Inneren Medizin, Medizingeschichte, Psychiatrie und Physiologie in die Diskussion einstiegen. Eine kritische Prüfung der im Methodenkreis differenzierten Erkenntnismethoden und die Bewertung ihrer Bedeutung für den klinischen Alltag ist bis heute ausständig. Auch der Situationskreis und die Theorie der Humanmedizin nach Thure von Uexküll können vor dem Hintergrund des exemplarischen Methodenkreises eine verbindliche Differenzierung finden.

Eine die breite Öffentlichkeit einschließende Methodendiskussion innerhalb der Medizin wurde schließlich durch Kritik aus den eigenen Reihen angeregt. Der Havard-Professor und Friedensnobelpreisträger Bernard Lown beklagte vor allem die mangelnde philosophische und ethische Schulung in der Medizinerausbildung. Lown vertrat die auf folgende zentrale Thesen zusammengefasste kritische Position:

- Ärzte nehmen den Patienten zu wenig als sprechendes Subjekt wahr.

- Ärzte maximieren Untersuchungen entgegen ihrer klinischen Evidenz.

- Ärzte schätzen ihre persönliche/subjektive Wahrnehmung gering.

Bernard Lown wurde mit seinem Buch Die verlorene Kunst des Heilens zum international beachteten Mentor einer wissenschaftlichen Reform der Humanmedizin, mit der Absicht, die unterschiedlichen Wirkungsbereiche der Medizin bezüglich ihrer gemeinsamen wissenschaftlichen und ethischen Grundlagen neu zu bestimmen.

Neben Denkansätzen der medizinischen Anthropologie legen wir besonderes Augenmerk auf den von Martin Buber und Ferdinand Ebner entwickelten, in der Gegenwart von Peter Kampits ausgearbeiteten dialogischen Ansatz und die Ärztliche Dialogik, wobei im Buberschen Sinn die Beziehung zu dem als Du gedachten Anderen überhaupt erst die Ich-Werdung ermöglicht.

Die Pilotstudie

In der laufenden Pilotstudie werden zunächst im klinischen Alltag oft als Randphänomene bezeichnete, aber für eine Gesundheitsentwicklung durchaus wertvolle Impulse des Lebens, die im Stationsalltag auftauchen, dialogisch (im Gespräch mit Ärzten, Patienten, Stationspersonal etc.) erfasst und narrativ abgebildet. Dabei wird vor allem das Spannungsfeld von medizinischem Paternalismus und Patientenautonomie, Regression und Verantwortung im Krankenhaus fokussiert, Denkstile und Erkenntnismethoden sowohl des leidenden Subjektes in seiner Erkrankung, als auch zwischen den Beteiligten Arzt – Patient – Patientenangehöriger – Pflegender werden beobachtet, differenziert und in Philosophischen Narrativen über einen der jeweiligen Erkenntnis- und Beziehungsebene entsprechenden sprachlichen Jargon dokumentiert. Die in der gegenwärtigen Medizin vorherrschende Zentrierung auf Defizitkonzepte und Reparaturansätze kann dadurch abgelöst bzw. erweitert werden.

In phänomenologisch-hermeneutischen Gesprächen und durch „teilnehmende Beobachtung“ werden zentrale Themen der vorübergehend oder dauerhaft in ihrer Autonomie eingeschränkten Personen, die im stark ritualisierten Stationsalltag untergehen und häufig als störend, belastend und unsinnig ausgeblendet werden, wahrgenommen, gesichtet und protokolliert. Über den Weg philosophischer Praxis als einer Haltung empathischen Hinschauens und Hinhörens gelingt es, intentionale Botschaften des Lebens, die im Rahmen struktureller und existentieller Erkrankungen verschleiert Ausdruck finden, zu erkennen und vor diesem Hintergrund auf Aussagen des leidenden Subjektes und seines Arztes basierende gesundheitsfördernde Thesen zu entwickeln, die in einer Abschlusspublikation allgemeinverständlich dargestellt werden.

Die für diese Studie geplante Methodologie stützt sich auf die traditionellen philosophischen und anthropologischen Grundpositionen. Vor allem sollen die Konzepte einer Ärztlichen Dialogik nach Buber und Kampits, die Fassung einer Medizinischen Anthropologie nach von Weizsäcker, Wyss, Lay, Doerr und Hahn berücksichtigt werden. Der Prozess einer phänomenologischen Sichtung, dialektischen Wertung, empirisch-analytischen Prüfung und hermeneutischen Interpretation soll im Sinne des exemplarischen Methodenkreises zentrale Fragen des Lebens sichtbar machen, die gerade im Rahmen von Erkrankungen besonders deutlich hervor treten. Als Beispiel sei etwa bei kardiologischen Patienten, die sich durch ihre akute Herzinsuffizienz existenziell bedroht wissen, die Frage nach dem Lebenswert, dem Sinn und der Leistungsfähigkeit als besonders gewichtig genannt.
Meine Tätigkeit

Das Ziel meiner Tätigkeit ist es, die Fragen, die sich Patienten, aber auch Ärzten und Angehörigen sowie Pflegepersonen im Krankenhaus ergeben, zu hören und Ärzten, Pflegenden und Medizinstudierenden den Kontakt zu Patienten über das Verständnis verschiedener Erkenntnismethoden und Denkstile zu erleichtern. Der praktische Teil des Projektes besteht darin, dass ich als Philosophin zu Patienten verschiedener Kliniken gerufen werde, aber auch unter Ärzten und Pflegenden auf Dialogpartner treffe. Ein Bedürfnis war es mir mithin auch aus persönlichen Gründen, zumal ich die plötzliche und ankündigungslose Trennung von der Mutter unmittelbar vor der Mandeloperation im Alter von fünf Jahren als stark belastend erlebt und in belletristischen Büchern mannigfaltig durchgearbeitet habe. Die in meinem Fall nicht erfolgte Aufklärung über den bevorstehenden Eingriff ließ in mir schon damals ein Interesse an der Situation von Klinikpatienten und -ärzten keimen, insbesondere an jenen Situationen, bei welchen der Patient vorübergehend seine Autonomie verliert. Was geschieht nun beim philosophischen Gespräch? Ich trete gleich wie Kolleginnen, die Medizinerinnen sind, ans Krankenbett, verblüffe dann aber meist den Menschen, der darin liegt, mit meiner Vorstellung als Philosophin, wobei es für manchen anscheinend keine Rolle spielt, wer die Person im weißen Kittel vor ihm tatsächlich ist, und es schlicht als erstaunlich und im Gesprächsverlauf wohltuend erlebt wird, von einem systemimmanenten Teil unerwartet so viel Aufmerksamkeit geschenkt zu bekommen.

Der Patient, aber auch der Arzt als Dialogpartner findet Raum, um sich den Luxus des Nachdenkens zu erlauben. Innerhalb der laufenden Pilotstudie gab es noch keinen Patienten oder Arzt, der sich der Philosophischen Praxis als einem permanenten intuitiven Switching zwischen verschiedenen Denkstilen und Erkenntnismethoden verweigert hätte, aber auch längeres Schweigen kann im Rahmen von solchen Begegnungen durchaus produktiv sein.

Eine Aufgabe der klinischen Philosophie ist es, Bewusstsein zu schaffen, dass je nach der Brille, die wir tragen, sich unsere Welt, unsere Beziehungen und die Mitmenschen ausnehmen. Dem Hahnschen Methodenkreis gemäß sieht der überwiegend naturwissenschaftlich orientierte Arzt den Patienten als Objekt, auf das er sich Blutdruck messend, Laborproben abnehmend, physikalische und chemische Parameter erhebend beziehen muss. Die Person/das Subjekt bleibt dahinter im Dunkel. Es hat sich verblüffender Weise gezeigt, dass der Subjektivitätsverlust seitens des Klinikarztes ein unverhältnismäßig größerer ist als der des Patienten, der immerhin noch die Möglichkeit hat, gegenüber Angehörigen oder mancher einfühlsamen Schwester seine persönlichen Merkmale hervor zu kehren. Dagegen erfährt sich der Klinikarzt die meiste Zeit als kleines Rädchen in einem großen, oft wesenlosen Getriebe, und gerade von dort kommt die meiste Kritik am System, wenngleich letztlich resignierend eingelenkt wird, dass das nun mal nicht zu ändern sei. Die von Klaus Dörner geforderte symmetrische Subjekt – Subjekt – Ebene im Arzt-Patienten-Verhältnis bleibt vor dem Hintergrund naturwissenschaftlich-reduktionistischen Denkens Utopie.

Nun genießt der empirisch-analytische Denkstil in der Klinikmedizin durchaus Monopolstellung, erntet die Evidence-based-Medicine am meisten Ansehen und hat dank medialer Sensationsberichte den verführerischen Charme wissenschaftlicher Objektivität und Klarheit. Auch fällt es vielen leichter, ihren Körper gemäß einem Defekt-Reparatur-Modell an den Arzt als Gesundheitsingenieur abzutreten, um ihn danach wie aus einer Werkstatt wieder zu übernehmen. Gerade auf einer kardiologischen Station erlebt man häufig den Vergleich des menschlichen Körpers mit einer defekten Maschine, wird ein neues Schrittmacher-Modell vom Arzt gegenüber seinem Patienten etwa wohlmeinend und beruhigend als Porsche unter den Schrittmachern bezeichnet und der im Klinikjargon so genannte Patientenkörper häufig mit einem defekten Auto/einem Auto mit Motorschaden verglichen. Wenn ich mich in der Klinik einem Menschen nähere, versuche ich zu allererst, phänomenologisch zu sein: Damit ist in diesem Zusammenhang schlicht gemeint, bestmöglich vorurteilsfrei hin zu schauen. Es gibt noch andere Ebenen der Erkenntnis. Durch die dialektische Brille nimmt sich die Situation vollkommen anders aus, und geht es nicht mehr allein darum, einen Defekt zu beheben.

Als Beispiel sei ein multimorbider ehemaliger Buschauffeur erwähnt – bis auf das Gerippe abgemagert und drei Mal wöchentlich zur Dialyse an der Klinik. Als ich das erste Mal zu ihm kam, stellte er sich schlafend, da er sich von einer fremden Person im weißen Kittel nichts Anderes erwartete, als ausgefragt, ausgemessen oder mit irgendeinem neuartigen Instrumentarium seiner zahllosen Krankheiten überführt, physikalisch-chemisch gecheckt, überprüft, ausgewertet und klassifiziert zu werden, wie er mir später erklärte. Als ich beim zweiten Mal an seinem Bett zu ihm sagte, heute Abend zwar gern mit ihm zu reden, aber ziemlich müde zu sein (es war die Abendschicht ab zwanzig Uhr auf der Dialysestation), öffnete er plötzlich die Augen. Die Dialysepatienten nehmen sich ein wenig wie Langestreckenflugpassagiere aus, wie sie fünf Stunden auf engem Raum in ihren Betten über Venen-Shunts und Schläuche mit den lebenserhaltenden Blutwäsche-Apparaturen verbunden sind, und mit verdrehten Augen auf hoch über ihnen schwebenden Fernsehgeräten starren. Herr O schien ein Reisender zwischen Leben und Sterben zu sein. Zunächst ging es nicht um seine Krankheit, und war er vielmehr interessiert, was jemand, der ihm offenherzig mitteilte, müde, also selbst vorübergehend defizitär zu sein, von ihm wollte.

Philosophische Praxis im Krankenhaus will aber nichts, denn vorbehaltlos und absichtslos nähert sich der Philosoph dem (kranken) Menschen. Herr O wurde seinerseits aktiv und begann Fragen zu stellen. Der Dialog kam in kontinuierlichen Fluss, nachdem er mir erstmals die Liebe zu seiner Pflegerin Susi aus Tschechien geschildert hatte und mich bei jedem Besuch neuerlich am Fortgang der Entwicklungen nicht seiner Krankheit, sondern vielmehr seiner Liebesgeschichte teilhaben ließ, mal mit glücklichen (wenn Susi bei ihm war), mal mit traurigen Augen (wenn sie bei Mann und Kind in Tschechien war). Ich verstand die Schilderung seiner Liebesgeschichte als berührenden Hinweis, dass dieser Mann, der, durch eine naturwissenschaftliche, empirisch-analytische Brille betrachtet, bereits wegen seiner „schlechten Prognose“ als „aussichtslos“, „voll pflegebedürftig“ und „multimorbid“ eingestuft wurde, Mensch ist und Mensch bleibt: Ein Mensch mit sozialen Werten und Anliegen sowie dem Bedürfnis nach Wertschätzung. Dass auch er, wenngleich von der Dialyse abhängig, Sehnsucht nach Selbstbestimmung und Selbstwert hat. Mein Zuhören und Reden eröffnete einen persönlichen Dialog, eine Ich-Du-Begegnung, Mensch zu Mensch, Existenz zu Existenz (Jaspers). Die Schilderung seiner Liebesgeschichte enthielt zeitweise tiefere Anliegen, und in diesem Kontext war es Herrn O schließlich möglich, sich zum Sinn des Lebens und zu seinem eigenen Tod zu äußern.

Eine weitere Erkenntnisbrille, die Weizsäcker, Hahn und Pieringer anzuziehen empfehlen, ist die Hermeneutik. Die Philosophin versucht zu verstehen, was sich auf den anderen drei Ebenen ereignet hat. Kritiker einer praxisorientierten Philosophie werden stöhnen, dass dieses Vorgehen unwissenschaftlich und intuitiv sei, von Methoden keine Rede. Philosophische Praxis versteht sich als Arbeit an Methoden, bedient sich ihrerseits aber keiner bestimmten Methode, sondern gibt dem geschwächten Subjekt die Möglichkeit, im Krankenhaus seine individuellen autonomen Ressourcen zu mobilisieren und auch im Zustand von Krankheit und Leid für sich selbst bestmöglich verantwortlich zu sein. Die Philosophie kann, will und muss dem Arzt ein Rüstzeug an die Hand geben, um den zunehmenden Maximalerwartungen an die moderne Medizin zu begegnen und selbst wieder als Mensch in Erscheinung zu treten, um mit seinem Patienten als Menschen zum bestmöglichen Heilungserfolg zusammen zu wirken.

UNSERE AUTORIN:

Monika Wogrolly-Domej, geb. 1967, hat im Fach Philosophie promoviert und 2001 in Graz eine Philosophische Praxis eröffnet. Neben Einzelgesprächen bietet sie seit 2006 als eingetragener Coach Unternehmensberatung an. Zudem hat sie inzwischen bereits fünf Romane veröffentlicht und gibt eine zweisprachige Kulturzeitung Dachstein:Cult heraus.
Zum Thema ist von ihr erschienen: Abbilder Gottes. Demente, Wachkomatöse und Hirntote. In: Strasser, Peter (ed.): Bibliothek der Unruhe und des Bewahrens. 2004, Styria/Pichler-Verlag, Wien.
monika.wogrolly-domej@klinikum-graz.at



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